殷俊 陳磊 朱少鋒 陳明華 周磊 張波 季海明 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015,95(26): 2116-2118. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.26.017
引用本文: 殷俊, 陳磊, 朱少鋒, 等. 高壓氧聯(lián)合神經(jīng)電刺激療法對顱腦外傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)作用 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95( 26 ): 2116-2118. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.26.017
http://zhyxzz.yiigle.com/CN112137201526/612101.htm中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會
顱腦外傷是臨床上嚴(yán)重的危急重癥，其病情變化快、并發(fā)癥多、致殘率和致死率高等特點(diǎn)均引起了臨床的高度重視[1,2]。對于術(shù)后出現(xiàn)昏迷癥狀的顱腦外傷患者，需立即進(jìn)行治療，否則會引發(fā)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，有資料顯示高壓氧(HBO)與右正中神經(jīng)電刺激(RMNS)均能對顱腦外傷患者的術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)具有較為理想的效果[3]。為了探討HBO聯(lián)合RMNS治療方式的可行性以及在顱腦外傷術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要價值，現(xiàn)就我院2011年10月至2013年7月收治的62例顱腦外傷患者的臨床資料和治療效果進(jìn)行分析，以評價HBO聯(lián)合RMNS療法的臨床價值。
一、對象與方法
1．一般資料：
分析2011年10月至2013年7月轉(zhuǎn)院或到我院就診的62例顱腦外傷患者的臨床資料，所有入選患者無論行保守治療還是手術(shù)治療，生命體征穩(wěn)定，無全身嚴(yán)重并發(fā)癥，CT提示顱腦內(nèi)無活動性出血或血腫處于吸收期。術(shù)前評估均與《顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療》中的相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)相符合[4]，在患者行HBO與RMNS之前，醫(yī)護(hù)人員與家屬充分溝通，家屬知曉并同意行HBO及RMNS治療，愿意承擔(dān)其相關(guān)風(fēng)險和費(fèi)用。本研究通過江蘇省泰興市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
2．分組和治療方法：
患者按治療方式分為對照組和高壓氧聯(lián)合神經(jīng)電刺激治療(HBO＋RMNS)組，各31例。對照組患者接受常規(guī)治療，給予改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，部分患者給予胃腸營養(yǎng)；待病情趨于穩(wěn)定后，協(xié)助患者每日完成關(guān)節(jié)運(yùn)動，主要訓(xùn)練患者進(jìn)行肌肉牽拉、站立和下蹲等幾項(xiàng)，其中站立可選擇在電動站立床上進(jìn)行，2次/d，1 h/次，同時為避免肌肉出現(xiàn)攣縮或關(guān)節(jié)僵硬的情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)連續(xù)受動式鍛煉，每天練習(xí)2次左右。HBO＋RMNS組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用HBO聯(lián)合RMNS進(jìn)行治療。高壓氧艙(美國EMPJ公司)的表壓值為0.1 mPa，以戴面罩的形式給予Ⅰ級供氧，進(jìn)行20 min的升壓，完成后保持1 h的穩(wěn)壓吸氧，間隔5 min對高壓艙內(nèi)部的空氣進(jìn)行呼吸，再進(jìn)行20 min的恒速減壓，總供氧時間控制在105 min左右，供氧1次/d，每10次為1個療程，連續(xù)3～6個療程。連接右正中神經(jīng)電刺激儀(英國Verity Medical公司)，并于患者右側(cè)上臂掌側(cè)往下約1/3皮膚處放置正負(fù)兩電極，將電流調(diào)整為20 mA，行間歇波刺激，波幅調(diào)整為300 mA，頻率40 Hz，連續(xù)進(jìn)行20 s刺激，間歇40 s，每天進(jìn)行1次刺激，每次堅(jiān)持4 h，連續(xù)治療3個月。
3．評定指標(biāo)：
本研究指標(biāo)分別選擇格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)、格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)、日常生活功能量表(ADL)以及神經(jīng)功能缺損量表(ESS)對治療3個月后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況加以評定。其中GCS量表主要包括睜眼動作、言語反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)等(15個條目)，總分15分；GOS量表主要包括死亡、持續(xù)性植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾和恢復(fù)良好等，總分15分；ADL量表主要包括軀體生活自理和工具性日常生活能力兩大內(nèi)容，共計(jì)14項(xiàng)，總分100分；ESS量表主要包括意識狀況、水平凝視功能、面肌、言語和步行能力，以及上、下肢肌力等8項(xiàng)內(nèi)容，總分100分；GCS、GOS、ADL和ESS等量表中分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能狀況改善越明顯[3,4,5]。
4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
1．兩組患者一般資料比較：
兩組患者在性別、年齡、顱腦血腫、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、手術(shù)比例等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。
表1
兩組患者一般情況比較
2．兩組患者治療前后各臨床指標(biāo)的比較：
治療3個月后，兩組患者GCS、GOS、ADL及ESS評分均有不同程度的改善，但HBO＋RMNS組改變較為明顯，與治療前、對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表2)。
表2
治療前后兩組患者的GCS、GOS、ADL以及ESS評分比較(±s)
三、討論
顱腦外傷屬于目前臨床救治工作難度較大的病癥，即使外科手術(shù)挽救了患者的生命，但術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。一般情況下，顱腦外傷均可能導(dǎo)致患者腦組織的結(jié)構(gòu)、功能受損，一般是不可逆的損傷，術(shù)后患者往往伴有不同程度的后遺癥[1,2]。但根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)理論，顱腦外傷后腦組織功能仍具有較高的可塑能力，患者可通過應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，營養(yǎng)支持，HBO療法，康復(fù)訓(xùn)練等一系列的早期干預(yù)恢復(fù)部分腦功能[5,6]。其中，HBO療法越來越受到現(xiàn)代神經(jīng)外科的重視，國內(nèi)外的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了HBO能明顯提高顱腦外傷后患者局部腦組織氧含量。目前HBO能改善重型顱腦外傷患者的預(yù)后，尤其是神經(jīng)功能的恢復(fù)已經(jīng)得到了臨床試驗(yàn)的證實(shí)[7,8]，其相關(guān)的機(jī)制可能為HBO能夠起到調(diào)控機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞的增殖及分化能力，并且對神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和誘導(dǎo)定向分化具有重要的促進(jìn)作用[9]。臨床研究中腦組織氧分壓(PbtO2)監(jiān)測越來越受到重視，國內(nèi)外有關(guān)HBO治療顱腦外傷的臨床試驗(yàn)大多數(shù)與PbtO2相關(guān)，PbtO2的上調(diào)是HBO治療顱腦外傷有效性的直接依據(jù)。從HBO干預(yù)，到PbtO2提高，最后患者的神經(jīng)功能障礙得到改善，構(gòu)成了當(dāng)前HBO臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)[10,11]。正中神經(jīng)電刺激作為近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新治療手段，RMNS的效應(yīng)已經(jīng)得到神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像和腦脊液相關(guān)代謝產(chǎn)物檢查證實(shí)[12]，RMNS神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制包括：(1)增加局部的腦血流量，改善缺血半影區(qū)的血液供應(yīng)，減少壞死神經(jīng)數(shù)目，促進(jìn)休眠神經(jīng)元恢復(fù)正常。(2)直接興奮大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)腦電活動，改善神經(jīng)電生理。(3)促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的釋放，使局部的腦血管明顯擴(kuò)張，改善局部腦血流量[13]。有部分國內(nèi)外的報道指出，該項(xiàng)技術(shù)對于不同病因所致的昏迷病人的術(shù)后意識的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。而對于本研究中的顱腦外傷患者的術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)同樣具有重要價值，并且具有安全無創(chuàng)、并發(fā)癥少、操作簡便以及費(fèi)用低廉，易被患者家屬接受等優(yōu)點(diǎn)。因此本研究通過HBO與RMNS的聯(lián)合應(yīng)用來分析并證實(shí)兩者聯(lián)合作用對顱腦外傷后神經(jīng)功能恢復(fù)的可行性和有效性。
在本研究中，HBO＋RMNS組給予HBO聯(lián)合RMNS療法，結(jié)果顯示，連續(xù)治療3個月后，HBO＋RMNS組的GCS、GOS、ADL和ESS量表評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明HBO聯(lián)合RMNS有效促進(jìn)了顱腦外傷患者后的神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床治療效果令人滿意。雖然HBO聯(lián)合RMNS療法有利于顱腦外傷術(shù)后意識，神經(jīng)功能的恢復(fù)，本研究也已經(jīng)證實(shí)它的有效性，可行性，簡便性，但目前仍存在著爭議，尤其在基層醫(yī)院采取不規(guī)范的HBO治療造成高壓氧中毒，隨著HBO在國內(nèi)外的普及和推廣，HBO的應(yīng)用將越來越規(guī)范化。本研究因病例數(shù)目較少，臨床試驗(yàn)條件所限，并沒有進(jìn)一步證實(shí)HBO聯(lián)合RMNS的治療效果優(yōu)于單一的HBO或者RMNS治療，因此希望在以后的臨床試驗(yàn)中完善該部分的研究[14]。
綜上所述，給予恢復(fù)期的顱腦外傷患者HBO聯(lián)合RMNS治療，能夠有效提高臨床治療效果，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，可在臨床作進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]徐芳，江基堯．重型顱腦損傷143例的觀察與護(hù)理[J]．中國誤診學(xué)雜志，2012，12(13)：3392-3393.
[2]譚光林，段文濤，楊思蕓，等．463例腦出血患者的預(yù)后分析[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(37)：2640-2642.
[3]高國一，包映暉，梁玉敏，等．右正中神經(jīng)電刺激早期干預(yù)對顱腦損傷昏迷患者的臨床療效觀察[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(3)：200-204.
[4]江基堯，高國一．顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療[M]．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008：29-35.
[5]封蘇平，黎萍，黃強(qiáng)，等．經(jīng)電刺激對重型腦外傷患者促醒作用的臨床觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30(5)：327-328.
[6]胡慧軍，潘樹義，潘曉雯．高壓氧預(yù)處理的保護(hù)作用及其機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(11)：877-879.
[7]RockswoldSB, RockswoldGL, ZaunDA, et al. A prospective, randomized Phase Ⅱ clinical trial to evaluate the effect of combined hyperbaric and normobaric hyperoxia on cerebral metabolism, intracranial pressure, oxygen toxicity, and clinical outcome in severe traumatic brain injury[J]. J Neurosurg, 2013, 118(6):1317-1328.
[8]AdamidesAA, CooperDJ, RosenfeldtFL, et al. Focal cerebral oxygenation and neurological outcome with or without brain tissue oxygen-guided therapy in patients with traumatic brain injury[J]. Acta Neurochir (Wien), 2009, 151(11):1399-1409.
[9]WangGH, ZhangXG, JiangZL, et al. Neuroprotective effects of hyperbaric oxygen treatment on traumatic brain injury in the rat[J]. J Neurotrauma, 2010, 27(9):1733-1743.
[10]SánchezEC. Mechanisms of action of hyperbaric oxygenation in stroke: a review[J]. Crit Care Nurs Q, 2013, 36(3):290-298.
[11]GillAL, BellCN. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes[J]. QJM, 2004, 97(7):385-395.
[12]CooperEB, CooperJB. Electrical treatment of coma via the median nerve[J]. Acta Neurochir Suppl, 2003, 87:7-10.
[13]續(xù)繼軍，魏增華，楊列美，等．正中神經(jīng)電刺激對顱腦損傷后植物狀態(tài)患者的促醒作用[J]．中國臨床康復(fù)，2004，8(28)：6040-6043.
[14]WolfEG, PryeJ, MichaelsonR, et al. Hyperbaric side effects in a traumatic brain injury randomized clinical trial[J]. Undersea Hyperb Med, 2012, 39(6):1075-1082.
