正確面對“植物人”昏迷促醒的機遇與挑戰(zhàn)
顱腦創(chuàng)傷、腦出血和缺血缺氧性腦損傷均可以使患者進入短暫的植物狀態(tài)（VS）或最小意識狀態(tài)（MCS），甚至一部分人永遠處于這一狀態(tài)中而不能清醒。由于我們時常會將兩種狀態(tài)混淆，將他們統(tǒng)稱為“植物人”，所以這里將植物人打了一個引號。一提到“植物人”無論普通大眾還是醫(yī)務(wù)工作者對其康復(fù)的可能性都比較悲觀。而現(xiàn)代醫(yī)療進步，特別是功能影像和神經(jīng)調(diào)理技術(shù)的應(yīng)用，為我們準確的評估和治療“植物人”提供了可能，但同時我們也面臨著重重的挑戰(zhàn)。
一、正確評估的挑戰(zhàn)
我們說到的“植物人”就是我們醫(yī)學(xué)上的永久植物狀態(tài)了嗎？沒有希望了嗎？我們是否要放棄對植物狀態(tài)患者的支持治療，使其自生自滅呢？《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》是世界臨床醫(yī)學(xué)最權(quán)威的雜志之一，一項采用了功能神經(jīng)影像技術(shù)對54例意識障礙患者的評估研究表明，植物人的診斷有40％是誤診，需要新的評價方法減少錯誤診斷。一部分被判為“植物人”的患者可能并沒有那么嚴重，通過積極治療是可以清醒的。董月青主任認為：這種對“植物人”具有前瞻性的探索研究提示我們，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可以通過先進的檢測手段（PET-CT和TMS-EEG）進行“植物人”進行準確的評估。目前存在很多對“植物人”的錯判和誤判，故而治療也只能是“將錯就錯。錯判“植物人”病情很難逆轉(zhuǎn)，常常會選擇放棄或撤退治療；而誤判病情則可能會延誤治療。
二、關(guān)注最小意識狀態(tài)
真正的植物人，也就是我們所說的“永久植物狀態(tài)”，高級皮層功能完全受損，這類病人在治療上確實困難，很難恢復(fù)。另有一部分患者的大腦部分功能正常，各個腦區(qū)之間不能充分連接，所以他們的意識會閃爍游離，不夠穩(wěn)定可靠，這種狀態(tài)被稱為“最小意識狀態(tài)”。
當一個人處于最小意識狀態(tài)時，似乎能夠明白一些事情。比如，如果家人對病人講述過去熟悉的事情，病人負責語言處理的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)會明顯變得活躍。更重要的是，處于最小意識狀態(tài)下的病人與植物人不同——他們會感覺到痛楚，只不過他們沒有辦法表現(xiàn)出來，讓我們誤以為他感覺不到疼。當他們需要止痛藥時，應(yīng)該給他們提供這方面需要，但現(xiàn)實往往不是這樣。植物人和最小意識狀態(tài)無論從發(fā)病機制、病理生理和治療預(yù)后上都存在明顯的區(qū)別，而最小意識狀態(tài)是我們選擇治療的主體，需要引起我們格外的關(guān)注。
第三、治療的機遇和挑戰(zhàn)
世界神經(jīng)調(diào)控學(xué)會將神經(jīng)調(diào)控定義為：利用植入性或非植入性技術(shù)，采用電刺激或藥物手段改變中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)活性從而來改善患病人群的癥狀，提高生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)。神經(jīng)調(diào)控是一門新興學(xué)科，它重點強調(diào)的是調(diào)控神經(jīng)，所有的神經(jīng)調(diào)控機制并不明確。目前應(yīng)用于昏迷促醒的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括：腦深部刺激器（DBS）、脊髓刺激器（SCS）、迷走神經(jīng)刺激器（VNS）和巴氯氛泵。
盡管讓患者恢復(fù)意識是世界性的難題，但是國內(nèi)外的學(xué)者一直在探索促進患者盡快恢復(fù)意識的方法。下面主要介紹一下神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在這方面的進展。
第一、腦深部電刺激（DBS）：又稱為“腦起搏器”，通過植入大腦中的電極發(fā)放不同頻率的電刺激到控制大腦中的相關(guān)神經(jīng)核團，促進患者清醒。
國外自上個世紀80年代即嘗試應(yīng)用DBS促醒最小意識狀態(tài)（MCS）以及持續(xù)性植物狀態(tài)患者的臨床研究。刺激的靶點多選擇腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，基底節(jié)和丘腦的板內(nèi)核（丘腦中央中核-束旁核復(fù)合體），這些結(jié)構(gòu)能夠彌漫性的興奮大腦，促進患者恢復(fù)意識。
第二、脊髓電刺激（SCS）:作為神經(jīng)調(diào)控治療方式的一種，近來，對于脊髓電刺激（spinalcordstimulation,SCS）治療意識障礙的關(guān)注逐漸升溫。脊髓電刺激（SCS）通過手術(shù)放置刺激電極在頸髓C2-C4水平硬膜外正中部，電刺激通過上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)及丘腦下部激活系統(tǒng)傳達到大腦皮層。有報告認為SCS可以調(diào)節(jié)局部腦血流量，從而引發(fā)作為意識相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能變化。目前較為明確的看法是，SCS可調(diào)節(jié)增加腦血流量，對于缺血性腦病有益。截至目前，發(fā)表的文獻和數(shù)據(jù)共通過SCS治療了308例PVS患者，51.6％有臨床改進。作為國內(nèi)率先開展此項技術(shù)的醫(yī)院，我們昏迷促醒-康復(fù)中心總計治療植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)患者約92例，促醒率：62.5％。
第三、迷走神經(jīng)刺激（VNS）:最近法國的研究人員應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激促醒了一名車禍后植物狀態(tài)持續(xù)15年的35歲男子。這一結(jié)果發(fā)表在《美國當代生物學(xué)》雜志上，這一結(jié)果對人們普遍認為植物狀態(tài)持續(xù)超過12個月就是不可逆轉(zhuǎn)的觀念提出了質(zhì)疑。
通過刺激迷走神經(jīng)可能改善患者目前的生存狀態(tài)。迷走神經(jīng)刺激（VNS），已被用于癲癇癥和抑郁癥的治療。另外迷走神經(jīng)將大腦和身體的其他部位連接，其在清醒、警覺和認知等許多方面都起著重要作用。
他們選擇了一例植物狀態(tài)已經(jīng)超過15年，沒有任何好轉(zhuǎn)跡象的患者來測試VNS恢復(fù)意識的能力，這樣就排除了患者自身修補的能力。經(jīng)過一個月的迷走神經(jīng)刺激，病人的注意力、運動和大腦活動明顯改善?；颊唛_始對簡單命令做出回應(yīng)。例如，他可以用眼睛跟蹤物體，并按要求轉(zhuǎn)動頭部。他的母親說，當治療師讀書時，他能保持一定的注意力。刺激后，研究人員還觀察到了病人對“威脅”的反應(yīng)。例如，當研究人員的頭突然靠近病人的臉時，他會睜大眼睛，反應(yīng)驚訝。
研究人員認為經(jīng)過VNS治療，患者已經(jīng)從多年的的植物狀態(tài)，進入最小意識狀態(tài)。腦電圖記錄了大腦在運動、感覺和意識方面的主要變化，同時顯示大腦功能連接增加。PET-CT掃描顯示大腦皮層和皮層下區(qū)域的代謝活動也增加。
總而言之，“植物人”昏迷促醒治療在以前的確叫人望而卻步，只能應(yīng)用一些常規(guī)保守的治療，而今隨著腦科學(xué)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的發(fā)展，即使腦損傷嚴重的患者經(jīng)正確的干預(yù)治療也能產(chǎn)生意識上的變化。即使希望渺茫，大腦的可塑性和腦修復(fù)能力依然存在。同時我們也要認識到目前治療的局限性，對意識產(chǎn)生機制認識的不足，限制了我們實施更為有效的治療，因此目前促醒率并不高。
每當面對患者家屬充滿信任的目光，不遠千里來尋醫(yī)治療時，我10余年昏迷促醒治療的初心沒有變化“促醒一個病人，挽救一個家庭”。盡管困難重重，盡管前路坎坷，窗戶已經(jīng)打開，陽光總會照進來！與我國廣大從事昏迷促醒事業(yè)的同事共勉。
