全自動血細胞分析儀：為何血液透析中心丙肝感染頻發(fā)？2019年5月26日傍晚時刻，在業(yè)內(nèi)早有風聲的江蘇東臺市人民醫(yī)院血液透析中心丙肝爆發(fā)案件終于曝光于天下。
短短24小時之內(nèi)，包括央視網(wǎng)等權威媒體在內(nèi)的各家媒體紛紛對該事件做出了深入程度不同的報道和解讀。相信手機前的您一定已經(jīng)關注到了相關的報道，因此，此文不再贅述其具體情況。
事實上，我國血液透析中心患者丙型肝炎爆發(fā)感染事件近年來時有報道，除了此次東臺事件之外，上一次大規(guī)模丙肝感染案例僅僅發(fā)生于三年之前的2016年2月，地點位于陜西省的鎮(zhèn)安縣。
而根據(jù)公開報道得到的信息，最近10年之內(nèi)至少有如下幾起血液透析患者丙肝爆發(fā)感染事件：
2009年2月，山西省太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染丙肝；
2010年4月，內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院血透患者感染丙肝；
2011年8月，河南省新安縣人民醫(yī)院透析患者感染丙肝事件；
2012年2月，安徽省淮南市新華醫(yī)院血透患者感染丙肝事件；
2014年9月，安徽壽縣醫(yī)院7名血透病人感染丙肝；
2016年2月，陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血透室39位患者感染丙肝......
既往，每次發(fā)生類似事件之后，其處理過程的標準動作包括：調(diào)查組進駐，責任人問責，被感染患者的安撫和善后，以及最終或清楚明白或語焉不詳?shù)恼{(diào)查報告出爐等等。
在這個信息、網(wǎng)絡如此發(fā)達的今天，幾乎每一次類似案例的曝光都會引發(fā)從業(yè)者以及公眾對此問題的關注，隨之而來的必然是一次全國范圍的院感大檢查，可以說，院感問題早已超出了醫(yī)學本身的范疇，而成為了懸在所有醫(yī)務工作者和管理者頭上的一把達摩克利斯之劍。
不過，讓人不解的是，即使在如此公眾關注和領導問責壓力之下，類似案例卻總是頻頻地見諸媒體，在震驚之余，我們是否應該進行一些冷思考，到底是規(guī)則執(zhí)行不力導致的，還是規(guī)則本身就有一些問題？如何能夠盡力避免類似案例反復的發(fā)生呢？
根據(jù)我國目前現(xiàn)行的《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》（SOP）的規(guī)定，為了避免包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病在內(nèi)的血源性傳播疾病在透析患者中的傳播，硬性規(guī)定乙肝、丙肝患者應當分區(qū)、專機透析。同時，SOP還對預防院內(nèi)感染進行了詳細的規(guī)定和描述，其中最主要的內(nèi)容便是醫(yī)護人員的手衛(wèi)生的要求。
所謂手衛(wèi)生，跟字面意思不同，其意義并不僅僅限于醫(yī)生護士的手部的衛(wèi)生狀況本身，而是一套嚴格的根據(jù)不同情況進行洗手、快速消毒劑擦手以及戴手套等規(guī)定。可以說，從理論上講，只要嚴格按照SOP的要求操作的話，任何血源性傳播疾病都不可能在血液透析患者間進行傳播。
不過，在實際操作過程中，規(guī)則制定者和監(jiān)督者更容易檢查和監(jiān)督的內(nèi)容往往僅僅局限于那些很容易看到的內(nèi)容。比如，乙、丙肝患者是否分區(qū)、專機透析，是很容易進行檢查和監(jiān)督的，只要看看透析中心的房間分區(qū)以及檢查一下患者的化驗單即可；還有，所謂的三通道（醫(yī)護通道、患者通道、污物通道）建設，也是很容易檢查的，有就是有，沒有就是沒有。
而實際上最為重要的防染措施是否貫徹執(zhí)行到位問題，卻往往是監(jiān)管的難點，甚至可以說是盲區(qū)。規(guī)則制定者不可能實時地對透析中心里的一舉一動都進行監(jiān)控，某種意義上講，一家醫(yī)院透析中心的防染措施是否執(zhí)行到位完全憑借著這家中心最為一線的醫(yī)護工作者的認知水平和自覺程度。
可以說，國內(nèi)目前的管理體制下，為了應對一些檢查，一線血液透析醫(yī)護人員最優(yōu)的策略并不是嚴格執(zhí)行防染措施，畢竟，這基本上屬于看不見摸不著的東西；而分區(qū)、定機器等硬性要求措施則往往被執(zhí)行的很嚴格，因為這是最容易實現(xiàn)，也是最不可能被查出問題來的。
事實上，根據(jù)目前公開的信息，此次東臺市案例，該透析中心也是執(zhí)行了乙丙肝患者分區(qū)專機透析的規(guī)定的。但不幸的是，雖然在此方面執(zhí)行的如此嚴格，但還是發(fā)生了大范圍的丙肝爆發(fā)式院內(nèi)感染，可以說是對此規(guī)則的無情的打臉。
讓我們把眼光放到大洋彼岸，看一下美國醫(yī)學界是如何對此問題做出規(guī)定的。
美國最為權威的腎臟病全球改善預后委員會（KDIGO）曾于2008年和2018年兩次發(fā)布了慢性腎臟病患者丙肝感染的預防和治療指南。與我國嚴格要求分區(qū)定機器的規(guī)定不同，兩版KDIGO丙肝指南均不建議針對丙型肝炎感染患者進行分區(qū)和專機透析。
在2018版第二版指南的原理部分，詳細分析了目前針對丙肝患者分區(qū)定機器措施已有的各項臨床研究，結論是分區(qū)措施對降低丙肝感染發(fā)生率并沒有特別的好處。
這其中，最為著名的是DOPPS多中心研究以及一項在意大利的多中心研究，這兩項研究證實對丙肝患者進行隔離措施并沒有降低其交叉感染發(fā)生率。反而是那些嚴格控制院感防染措施對降低丙肝感染更有意義，而這個因素與分區(qū)不分區(qū)是沒什么直接關系的。
所以，美國疾病預防控制中心（CDC）并不建議丙肝感染患者進行隔離透析；相似的，英國腎臟病協(xié)會同樣不推薦對丙肝患者分區(qū)透析，不過，他們要求更有經(jīng)驗的護理工作者做為前提條件。
當然，美國如此大撒把式的管理模式是有前提條件的，那就是，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和院內(nèi)感染防染措施。意思便是，醫(yī)護工作者要把所有透析患者默認狀態(tài)設置成為一名潛在的感染者，對其所有的操作均應遵循嚴格的預防感染措施。
而在該指南中，更是針對分區(qū)專機透析可能帶來的“副作用”進行了描述。其中第一條便是：將丙肝患者隔離透析將制造一種所謂的“虛假的安全感”，從而導致對手衛(wèi)生的不夠重視。
什么叫做“虛假的安全感”？很容易理解：在陰性區(qū)里的醫(yī)護人員會將所治療的患者的默認值設置為“陰性患者”，因此，即使手衛(wèi)生問題不那么嚴格執(zhí)行，估計也不會有問題發(fā)生。
但丙肝病毒并不是從一感染上就能夠被第一時間發(fā)現(xiàn)的，大概有兩到三個月的“窗口期”，意思就是，已經(jīng)感染上了疾病，但尚未產(chǎn)生抗體，此時抽血化驗，并不能夠發(fā)現(xiàn)，但實際上，已經(jīng)具備了傳染性，是潛在的傳染源。
在這兩種不同的管理策略之下，默認患者為傳染源的自然對手衛(wèi)生更加重視，因而也更不容易發(fā)生交叉感染；而與之相反，如果默認患者是安全的，則很容易發(fā)生問題。
孰優(yōu)孰劣，現(xiàn)實已經(jīng)給出了答案。
據(jù)了解，在美國的這種不分區(qū)專機透析，但更加強調(diào)手衛(wèi)生的管理模式下，丙型肝炎爆發(fā)案例在近幾年以來呈持續(xù)下降趨勢；而在我國，嚴刑峻法很顯然并不能阻止類似案例的反復發(fā)生。
因此，基本上可以通過上述事實得出結論，丙肝問題并非無解，而其癥結極有可能是更加強調(diào)分區(qū)專機透析大環(huán)境下醫(yī)護人員的“虛假的安全感”。
知道自己不知道并不可怕，不知道自己不知道才是最可怕的。
從已發(fā)生的類似案例的處理結果來看，最終結論往往是語焉不詳，僅籠統(tǒng)的描述什么“院感措施執(zhí)行不到位”“未實際進行隔離”什么的，給相關從業(yè)人員帶來的有效信息實際并不多，并不能從根本上杜絕類似問題的反復發(fā)生。
因此，可以大膽地預判，如果規(guī)則制定者不從規(guī)則本身制定的缺陷進行認真的反思與改進的話，類似案例還將繼續(xù)出現(xiàn)在國內(nèi)的透析中心里的。
據(jù)了解，已經(jīng)執(zhí)行了九年之久的2010版SOP有望于今年進行一次更新。國內(nèi)的規(guī)則制定者是否能夠從制度設計角度充分借鑒國際先進經(jīng)驗對防染問題加以改進？讓我們試目以待。
